MIR 2016

El que llamamos MIR 2017 por celebrado el sábado 28 de enero de 2017, aunque el Ministerio llame MIR 2016 por convocado en 2016, me saca de mi cueva donde me hallo en cómoda hibernación desde hace una glaciación. Y es que ha sido una vez más la prueba barrera que saltar cuando se "gradúa" uno en medicina (y otras profesiones sanitarias) y necesita especializarse para poder ejercer.

A mi me ha parecido un examen muy clínico y no muy difícil; me temo que cuando es fácil todo el mundo lo hace bien y como herramienta para discriminar entre los 12.100 presentados para 6.328 plazas de Medicina será peor.

Con un cuadernillo de 38 páginas, 32 imágenes con una pregunta cada una y 235 preguntas test con cuatro respuestas posibles y solamente una buena, se juegan el futuro candidatos a MIR que se incorporarán este año. Menos preguntas sobre los diversos cánceres, "solo" 45, las he corregido para la iniciativa anual wikisanidad. Me ha dado pereza, eso sí, contestar el resto, como solía hacer otros años.

El ministerio sacará la plantilla de respuestas el día 6 de febrero, sigue siendo un enigma por qué no las pone online tras el examen. Claro, debe ser para darnos vidilla corrigiendo, comentando y opinando. Pues ahí van mis respuestas:

4.            Pregunta vinculada a la imagen n°4

Hombre de 73 años con hemoptisis. El estudio radiológico muestra opacidad pulmonar que se biopsia. El diagnóstico histopatológico de la imagen microscópica de la biopsia es:

1.         Adenocarcinoma.

2.         Tumor Carcinoide Atípico.

3.            Carcinoma  Escamoso.

4.            Carcinoma Neuroendocrino.

Respuesta: Yo creo que es un adenocarcinoma (respuesta 1), con formación de estructuras glandulares.

5.            Pregunta vinculada a la imagen n°5

Mujer de 25 años que presenta una adenopatía palpable e indolora en región supraclavicular. La enferma refiere que ha tenido periodos febriles. Se le practica biopsia de la adenopatía que se tiñe con hematoxilina-eosina. En el informe  anatomopatológico  se  indica  que la

lesión muestra un componente de células grandes que expresan CD15 y CD30, pero no CD45, sobre un fondo de carácter inflamatorio.

¿Su diagnóstico es?

1.            Toxoplasmosis.

2.         Enfermedad de Hodgkin.

3.            Mononucleosis  infecciosa.

4.                  Enfermedad por arañazo de gato.

Respuesta: La 2, con una célula de Reed Stenberg visible en el centro de la imagen, y un predominio linfocítico.

11.            Pregunta vinculada a la imagen n°11

Paciente de 78 años, con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años. Consulta por distensión  abdominal, acompañada de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios, con deposiciones escasas líquidas. En la exploración física está afebril, hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación del abdomen, que está distendido y timpanizado sin peritonismo. Los ruidos hidroaéreos están aumentados. Los estudios analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría, son normales. En la imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el diagnóstico?

1.            Pseudoobstrucción  intestinal.

2.            Oclusión intestinal por bridas.

3.            Isquemia intestinal.

4.       Cáncer de colon.

Respuesta 4: Coincido con la argumentación de la cirujana, la 4. Parece haber un cambio de calibre sospechoso en transverso.

15.            Pregunta vinculada a la imagen n°15

Paciente con bocio. En la imagen se muestra su ecografía de tiroides en escala de grises y doppler color. Ante estos hallazgos, señale la respuesta correcta:

1.         La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, con nodulos múltiples, de ecotextura heterogénea e  hipervascularizada. Sugestiva  de  bocio

multinodular.

2.         La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño, ecogenicidad normal, ecotextura homogénea, sin nódulos. La vascularización es   prominente,  hallazgo  normal  en   los parénquimas.

3.       La imagen muestra una glándula aumentada de tamaño y ligeramente hipoecogénica, sin nódulos, de ecotextura heterogénea e hipervascularizada. Los hallazgos son sugerentes de enfermedad de Graves   pero hay tiroiditis subagudas que pueden mostrar hallazgos similares.

4.         La imagen muestra una glándula algo aumentada de tamaño, ecogenicidad normal y ecotextura heterogénea. El aumento de la vascularización difusa obliga a realizar una punción  guiada  con  ecografía (PAAF)  para descartar una neoplasia tiroidea.

Respuesta, la 3, un “infierno tiroideo”, expresión de los radiólogos

20.            Pregunta vinculada a la imagen n°20

Paciente de 65 años, fumador, que refiere haber presentado hematuria con coágulos. En su proceso diagnóstico se le realizó una uretrocistoscopia visualizándose en vejiga esta imagen. ¿Cuál sería el diagnóstico más probable?

1.         Cistitis aguda.

2.       Tumor vesical.

3.         Úlcera vesical.

4.            Esquistosomiasis

Respuesta: 2. Un tumor vesical típico.

22.            Pregunta vinculada a la imagen n°22

El paciente cuyas radiografías se muestran está siendo seguido en las consultas de neumología por una bronconeumopatía obstructiva crónica. Entre sus antecedentes figura una tuberculosis tratada, sin indicios de reactivación. Consulta por aumento, en el último afio, de la tos y más expectoración de la habitual, con ocasionales esputos hemoptoicos. La radiograífa simple que se muestra es similar a las realizadas en los controles anuales excepto por un ligero aumento de la radiopacidad sobre la lesión del lóbulo superior derecho. Se decide realizar TC torácica en posición supino y prono cuyas imágenes se muestran en un corte de campos pulmonares superiores. ¿El diagnóstico más probable es?

1.         Cáncer de pulmón cavitado.

2.         Micetoma en una cavidad existente.

3.            Absceso pulmonar.

4.            Neumonía necrotizante.

Respuesta: 2. Micetoma típico, que cambia con las posturas.

23.            Pregunta vinculada a la imagen n°23

Hombre de 58 años sin antecedentes clínicos ni quirúrgicos de interés salvo fumador con historia de disnea progresiva. Acude a urgencias por  aumento  de  su  disnea.  La  radiografía  de tórax practicada se muestra en la imagen. Señale    en    que    grupo    semiológico     debe

encuadrarse:

1.            Tumoración de tejidos blandos de la  pared torácica.

2.            Consolidación alveolar.

3.         Atelectasia.

4.                  Derrame pleural

Respuesta: La 3. Colapso del pulmón con mediastino hacia ese lado.

26.            Pregunta vinculada a la imagen n°26

Paciente de 74 años que consulta por debilidad muscular. Aporta una TC realizada en otro centro. ¿Cuál de las siguientes determinaciones apoyaría nuestra sospecha diagnóstica más probable?

1.         Anticuerpos frente a receptor de acetilcolina.

2.            Anticuerpos frente a canales del calcio.

3.            Anticuerpos antisintetasa.

4.         TSH y anticuerpos antitiroideos.

Respuesta 1. Timoma con miastenia gravis, y destrucción inmune de receptores de acetilcolina.

68.       Un hombre de 43 años consulta por presentar un nevus congénito en brazo que en el último mes ha cambiado de forma y color Se realiza extirpación quirúrgica de la lesión y el diagnóstico anatomopatológico es el siguiente: melanoma  de extensión superficial  no ulcerado

de 1,3 mm de invasión vertical, 1 mitosis/mm2, que  dista  2  mm  del  margen  de  resección  más próximo. En  la  exploración  física  no se palpan adenopatías  regionales  ¿Cuál  es  la  actitud  a seguir a continuación?:

1.         Realizar  una  PET/TC   para  investigar  si existen metástasis viscerales

2.         Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y biopsia selectiva de ganglio centinela.

3.         Realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 1 cm y linfadenectomía axilar.

4.         Sólo es necesario realizar ampliación de márgenes quirúrgicos a 2 cm y después seguimiento periódico.

Respuesta 2. Creo que la más correcta es ampliar, y revisar axila con ganglio centinela dado el bajo riesgo de que haya enfermedad ahí.

74        Un paciente de 55 años, con historia de 15 años de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cáncer de recto a ocho cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estadifica como T2N0M0 tras realizar pruebas de  imagen. ¿Cuál  es            intervención correcta para su tratamiento?

1.         Panproctocolectomía con reservorio  ileoanal

2.            Resección  anterior baja   de   recto   con ileostomía lateral de protección.

3            Amputación abdominoperineal de recto.

4            Radioterapia   externa,   y   si   hay   buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad

Respuesta 1. Quitar todo.

76.            Paciente de 63 años con antecedentes familiares de primer grado de cáncer colorrectal a los 56 años En sus antecedentes personales destaca un episodio de rectorragia secundaria a  síndrome hemorroidal hace 15 años por lo que se realizó una colonoscopia que fue normal y no ha vuelto a presentar rectorragia. Acude a urgencias por episodio de hematoquecia. FC 120 lpm y PA 70/40 mmHg. El análisis de sangre muestra una hemoglobina de 8 g dL

Señale la respuesta INCORRECTA en lo que respecta al manejo de este paciente:

1        Aun si         no se logra la estabilidad hemodinámica hay que insistir en la preparación del colon.

2          Si la colonoscopia es normal, una endoscopia digestiva alta puede dar el diagnóstico en el 10 -15% de los casos.

3          La colonoscopia  es  la  exploración  con la mejor relación coste/efectividad por su seguridad, sensibilidad y potencial terapéutico.

4          La    gammagrafía     con    Tc99m    es    de contrastada utilidad si se sospecha un divertículo de Meckel

Respuesta (incorrecta) la 1, creo. Por sentido común.

77        Acude a su consulta un hombre de 63 años con antecedente   de   cirrosis   hepática alcohólica estable, que            no realiza seguimiento            ni tratamiento  tras  haber  estado  viviendo  en el extranjero. No presenta datos de encefalopatía, hay ascitis moderada a la exploración  y en analítica presenta una bilirrubina de 1,8 mg/dL, una albúmina de 3,4 g/dL y una actividad de protrombina del 50% (Child Pugh B 8). Aporta pruebas  complementarias  realizadas  hace dos

 años: una ecografía abdominal sin ascitis, vena porta de 15 mm de diámetro y esplenomegalia, así  como una endoscopia oral con presencia de varices esofágicas grado IV, si bien no ha tenido hasta la fecha hemorragia            digestiva alta conocida. ¿Cuál de las siguientes le parece la MENOS adecuada para este paciente?

1. Aunque esté estable y no tenga fiebre ni dolor, debe realizarse una paracentesis diagnóstica, al ser el primer episodio conocido de ascitis.

2. Está indicado realizar una nueva ecografía para descartar causas que puedan provocar una ascitis de novo (trombosis de vena porta, hepatocarcinoma, etc.).

3. Está indicado el inicio de tratamiento con betabloqueantes no cardioselectivos porque presenta varices grandes, aunque nunca haya sangrado, ya que prolongan la supervivencia.

4. La instauración del tratamiento diurético debemos iniciarla en un periodo corto de hospitalización para asegurarnos que no aparece fallo renal o hiponatremia grave asociada.

Respuesta, por descarte, la 1.Yo no le pincharía sin fiebre ni dolor si está estable, y apuraría las restantes opciones.

78. En el diagnóstico de carcinoma hepatocelular señale la respuesta correcta:

1. El estudio histológico es obligatorio en todos los casos

2. En  pacientes  cirróticos  el  diagnóstico  se puede realizar mediante técnicas de imagen dinámicas.

3. En pacientes cirróticos el diagnóstico se puede realizar ante la sospecha clínica y niveles de la alfa fetoproteína mayores de 100 ng/dL

4.   La  arteriografía   es   la   única   técnica  que demuestra de forma fiable la característica fundamental de este tumor que es la hipervascularización arterial

Respuesta 2?. No siempre siempre hay que hacer biopsia (“obligatorio en TODOS los casos no hay nada en Medicina), 100 ng/dL es poco (se habla de 400-500 en la literatura), y hay otras técnicas que pueden demostrar la hipervascularización .

79        Un  hombre de  57 años  con  cirrosis  hepática etílica en abstinencia de más de  6 años, tiene una  función  hepática  en  grado  A  de Child, varices  esofágicas grado II y buena situación clínica  (ECOG 0). Es  diagnosticado   de   un carcinoma  hepatocelular en el lóbulo  hepático derecho, de 8 cm de diámetro y con trombosis de rama portal adyacente. El tratamiento más indicado es:

1.            Trasplante hepático.

2.            Resección quirúrgica

3.         Quimioembolización transarterial con microesferas liberadoras         de fármacos

(TACE DEB)

4.            Sorafenib

Respuesta 3. Tumor demasiado grande y con afectación de grandes vasos, no transplante ni resección. Enfermedad localizada, intentaremos un tratamiento local.

80        En el diagnóstico diferencial de un paciente con ascitis, el gradiente seroascítico de albúmina es muy   importante ¿Cuál de    las   siguientes situaciones clínicas NO se asocia

a un gradiente mayor de 1,1  g/dL?

1          Cirrosis hepática

2.         Carcinomatosis peritoneal

3            Síndrome de Budd Chiari

4            Insuficiencia hepática aguda            (hepatitis fulminante).

Respuesta: 2. Gradiente menor de 1,1, implica que no hay hipertensión portal. En las demás opciones la hay.

90.       Ante un paciente diagnosticado de acromegalia por tumor hipofisario, intervenido y con enfermedad residual, en tratamiento crónico con análogos de somatostatina, es necesario hacer despistaje sistemático de otros tumores ya que se asocian en casi un tercio de los pacientes que padecen esta enfermedad. ¿Cuál de las siguientes patologías es imprescindible descartar periódicamente?

1.            Meningiomas.

2.            Carcinoma medular de tiroides.

3.            Carcinoma microcítico pulmonar.

4.         Pólipos y carcinoma de colon.

Respuesta 4. La 1 se asocia en un 3%, el medular de tiroides se asocia al MEN 2, y los tumores hipofisarios al MEN1, el microcítico pulmonar al tabaco. Los tumores hipofisarios que segregan hormona de crecimiento estimulan el desarrollo de pólipos (en un 28%)

91.       Hombre de 33 años remitido desde la consulta de digestivo. Está diagnosticado de hipergastrinemia secundaria a tumor de células de islote pancreático y le han detectado una calcemia de 12,3 mg/dL (normal 8,5-10,5). ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1.         Neoplasia endocrina múltiple tipo 1.

2.            Síndrome de McCune-Albright.

3.            Complejo de Camey.

4.            Síndrome poliglandular autoinmune tipo I.

Respuesta 1 o síndrome de Wermer. Tumores pancreáticos, hipofisarios e hiperparatiroidismo.

96.       ¿En cuál de los siguientes tipos de leucemia el uso de Imatinib es el elemento terapéutico clave para el control de la enfermedad a largo plazo?

1.            Leucemia mieloblástica aguda.

2.         Leucemia mieloide crónica.

3.            Leucemia prolinfocítica crónica.

4.                  Leucemia linfocítica crónica.

Respuesta 2. El primer inhibidor de tirosinkinasa activo en LMC y en GIST.

97.       ¿Cuál de los siguientes parámetros NO  forma parte del International Prognostic Scoring System - IPSS- para los síndromes mielodisplásicos?

1.         El porcentaje de blastos en la médula ósea.

2.         El cariotipo.

3.       La         dependencia         transfusional de concentrados de hematíes.

4.         El  recuento  de  plaquetas  en  la    sangre periférica.

Respuesta 3. Blastos, cariotipo y citopenias sí. Transfusiones no forma parte del IPSS.

98.       ¿Cuál de estas complicaciones NO es propia  de la leucemia linfática crónica?

1.         Trombosis  venosas.

2.            Hipogammaglobulinemia.

3.            Segundas neoplasias.

4.         Anemia hemolítica autoinmune.

Respuesta 1. NO suele haber trombosis.

100.      Hombre de mediana edad, sano hasta que fue diagnosticado de linfoma no-Hodgkin, siendo tratado con quimioterapia (CHOP) y anticuerpos anti CD20 (Rituximab). Alcanzó remisión completa pero tras finalizar el tratamiento presenta infecciones respiratorias de duración prolongada y dos ingresos por neumonía. Señale el estudio complementario menos útil para reconocer y tratar una posible inmunodeficiencia secundaria:

1.            Concentración  de  inmunoglobulinas  (IgG, IgA, IgM) en sangre periférica.

2.         Actividad bactericida de los fagocitos.

3.            Recuento de poblaciones linfocitarias T y B circulantes.

4.            Titulación  de  anticuerpos específicos anti neumococo pre y post vacunación.

Respuesta 2

101.      Hombre de 72 años de edad que refiere clínica de dolor lumbar y astenia en las últimas semanas. En la analítica se objetiva Hb de 10 g/dL, VCM 82 fL, VSG 110 mm/h, creatinina de 2,5 mg/dL y proteinuria de cadenas ligeras Kappa de 4,5 g en orina de 24 h. En el aspirado medular se observó una infiltración del 45% de células plasmáticas indiferenciadas. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es cierta en relación con el tratamiento recomendado en este paciente?

1.         El tratamiento dependerá del resultado del estudio citogenético.

2.       Tras la terapia inicial de inducción, la edad del paciente es adecuada para realizar posteriormente un trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos de sangre periférica como terapia de intensificación.

3.         El tratamiento más apropiado de inducción debe incluir un esquema de tres fármacos por ejemplo bortezomib junto con melfalán  y prednisona.

4.         El  tratamiento  de  primera  línea  en   este paciente     ha    de    ser    necesariamente

lenalidomida oral debido a la edad y a  la insuficiencia renal.

Respuesta 2. Terapia de inducción seguido de intensificación es lo ideal. Ni la edad ni el riñón contraindican el transplante autólogo.

103.      Ante un paciente con fiebre neutropénica tras quimioterapia por leucemia, con sospecha de aspergilosis invasiva, ¿cuál de las siguientes pruebas es considerada la más rentable?

1.         Cultivo de esputo espontáneo.

2.         Fondo de ojo.

3.            Resonancia magnética del abdomen y cultivo de orina.

4.         Detección de antígeno circulante y TC  de tórax.

115.      Hombre de 55 años, fumador  de  1  paquete diario desde la juventud. Presenta disfonía de 3 meses de evolución y desde hace un mes una masa  laterocervical  pétrea  y  cierta   dificultad respiratoria con esfuerzos moderados. Señale el diagnóstico más probable:

1.            Carcinoma  indiferenciado nasofaríngeo.

2.            Adenocarcinoma de base de lengua.

3.            Carcinoma mucoepidermoide de hipofaringe.

4.         Carcinoma epidermoide de laringe.

145.      Mujer de 62 años, diagnosticada de hipertensión arterial en tratamiento con amlodipino 10 mg/día y osteoporosis establecida en tratamiento con denosumab 60 mg se cada 6 meses. Consulta por una clínica de 4 meses de evolución, consistente en síndrome general, fiebre de 38°C y dolor continuo en fosa lumbar derecha. La exploración muestra una puñopercusión renal positiva. Se solicita una analítica que muestra leucocitos 14.000/mm3 sin desviación izquierda, con Hb 9 g/dL y una VSG de 82 mm a la primera hora. El sedimento urinario presenta leucocituria y la citología de la orina muestra muestra abundantes macrófagos con aspecto espumoso. Señale el diagnóstico más probable:

1.            Tuberculosis renal

2.         Pielonefritis  xantogranulomatosa

3.            Absceso renal

4.            Adenocarcinoma renal.

147.      Entre las siguientes situaciones clínicas descritas, indique cuál de ellas NO requiere un drenaje torácico como tratamiento de elección:

1.            Neumotórax espontáneo primario derecho del 50% en paciente de 30 años con saturación basal  de  89%  y  dolor  sobre  hemitórax derecho.

2.         Hombre de 59 años de edad con semiología radiológica    de    velamiento   de    todo    el  hemitórax    izquierdo   con   desplazamiento mediastínico   contralateral,   hipotensión   de

70/40 mm de Hg y frecuencia cardiaca  de 120  latidos por minuto, tras accidente  de tráfico.

3.         Paciente de 67 años con adenocarcinoma pulmonar de tercio distal de bronquio principal derecho con extensión sobre bronquio intermediario con obstrucción completa de lóbulo inferior derecho y lóbulo medio que presenta disnea a grandes esfuerzos y semiología radiológica de velamiento del tercio inferior del hemitórax derecho   con   desplazamiento  ipsilateral mediastínico.

4.            Paciente fumador de 45 años con neumonía neumocócica de lóbulo superior izquierdo e hipofonesis     basal     izquierda     en     la auscultación.  Radiológicamente  derrame pleural  ipsilateral que ocupa tercio inferior del hemitórax izquierdo y toracocentesis diagnóstica con pH del líquido pleural de 6,7.

Respuesta 3. Es una atelectasia.

152.      Mujer  de  45  años  diagnosticada   de  linfoma folicular y en tratamiento con poliquimioterapia (R-CHOP).  Ingresa   por  dolor   pleurítico  en costado izquierdo. En  la radiografía de tórax se evidencia un derrame pleural de moderada cuantía y en la toracocentesis se comprueba un exudado serohemorrágico con 12.000 leucocitos/uL  con  predominio  de  neutrófilos  y ausencia  de  células  mesoteliates. La  tinción de

Ziehl   y   el   cultivo   de   micobacterias fueron negativos   y  la   adenosindeaminasa   en  líquido pleural   estaba   ligeramente   elevada.  De las siguientes, ¿cuál sería  la prueba diagnóstica más rentable?

1.         Biopsia pleural con aguja.

2.            Tomografía por emisión de positrones (PET).

3.         Cultivo de micobacterias en sangre.

4.         Determinación de lisozima en líquido pleural.

153.      Si cuando exploramos a un paciente con astenia  e insuficiencia respiratoria descubrimos la existencia de acropaquias en los dedos de las manos,  nos  podría  sugerir  el  diagnóstico de cualquiera  de  las  siguientes entidades clínicas, salvo una. ¿Cuál?

1.            Cardiopatía congénita.

2.         Coartación de aorta.

3.            Neoplasia pulmonar.

4.            Absceso de pulmón.

Respuesta 2. Las otras sí son causa.

165.      La   causa   más   frecuente   de  fístulas   vesico-vaginales es:

1.       La cirugía ginecológica.

2.         El parto.

3.         El cáncer de cuello de útero o vagina.

4.         La            radioterapia      de            los            cánceres ginecológicos.

Respuesta 1

169.      ¿Cuál de las siguientes            afirmaciones es verdadera respecto al cáncer de ovario?

1.       La estadificación de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) de 1987 para el carcinoma epitelial del ovario es clínica y basada en técnicas de imagen.

2.         En una paciente postmenopáusica con una tumoración pélvica compleja la exploración quirúrgica con laparoscopia o laparotomía exploradora se hace necesaria, con independencia de los hallazgos de la TC.

3.         La  ausencia  de  aumento  patológico  del tamaño  de  los ganglios pélvicos y/o  para-aórticos por TC evita la realización de la linfadenectomía y su estudio anatomopatológico.

4.         En  pacientes  con  cáncer ovárico epitelial avanzado, la exploración ecográfica presenta una sensibilidad superior a la de la TC para la detección de metástasis peritoneales.

170.      A una mujer de 35 años se realiza una citología vaginal tras 5 años sin control previo y el diagnóstico es SIL (lesión intraepitelial) de alto grado. La conducta correcta a seguir es:

1.       Hacer colposcopia. Si es normal, programar una conización.

2.            Confirmar la citología con una biopsia   de cervix bajo control colposcópico.

3.         Repetir citología para confirmar diagnóstico.

4.         Hacer            tipaje            de            virus            HPV.            Realizar conización si el test de HPV es positivo a virus de alto riesgo.

171.      Mujer de 48 años de edad. En estudio mamográfico de screening se detecta un grupo de microcalcificaciones sospechosas en cuadrante superoexterno de mama derecha. Se realiza biopsia percutánea asistida por vacío en mesa prono. El diagnóstico anatomopatológico es de carcinoma intraductal G II. Usted propone una exéresis quirúrgica de la lesión con mareaje radiológico            (arpón).   El  estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica informa  de carcinoma  ductal  infiltrante de 6 mm (RE ++  100%,  RP ++ 100%,  Ki-67 10%, Her-2 negativo) asociado a componente intraductal. Bordes quirúrgicos libres. Usted informa del resultado a la paciente. ¿Qué le propondría?

1.         Biopsia selectiva de ganglio centinela.

2.         Radioterapia     +     hormonoterapia    con tamoxifeno.

3.            Mastectomia + linfadenectomía axilar.

4.            Quimioterapia        +       radioterapia       + hormonoterapia con tamoxifeno.

172.      Con respecto al cáncer de mama hereditario, señale la respuesta FALSA:

1. Supone aproximadamente un 20% de todos los casos de cáncer de mama.

2. Se debe sospechar en aquellas familias con varios miembros afectados.

3. Las alteraciones genéticas conocidas causantes del cáncer de mama  hereditario suelen tener una herencia autosómica recesiva.

4. Puede estar indicado llevar a cabo una mastectomía profiláctica

Respuesta 3. Es dominante.

201.      Un hombre de 38 años con antecedente de diabetes tipo 1 consulta por un cuadro de 3-4 meses   de   dolor   mecánico   sin   antecedente traumático referido a zona inguinal y cara anterior de ambos muslos. Más intenso en el lado izquierdo. En la exploración de las caderas el dolor se reproduce específicamente con la rotación interna de la cadera, la cual además aparece discretamente limitada. En el estudio radiológico   simple   se   aprecia   en   la cadera izquierda una imagen radiolucente subcondral. ¿Cuál   de    las   siguientes   sería    la  actitud diagnóstica correcta?

1.         Indicar un estudio gammagráfico para descartar la presencia de lesiones similares en otras grandes articulaciones.

2.         Realizar un estudio de extensión y despistaje de lesión primaria, pues se trata de una metástasis ósea en la cadera izquierda.

3.         Realizar el diagnóstico probable de necrosis avascular de la cadera izquierda e indicar un estudio con RM de ambas caderas.

4.         Realizar el diagnóstico de osteoporosis transitoria de cadera izquierda, indicar 2 meses de descarga y repetir el estudio radiológico en ese momento.

202.      ¿Cuál de las siguientes NO es una indicación de vertebroplastia?

1.         Fractura osteoporótica lumbar aguda.

2.            Metástasis vertebral dolorosa.

3.            Fractura estallido en charnela toracolumbar.

4.         Secuela dolorosa por fractura  osteoporótica de menos de 2 años de evolución.

211.      En relación con el tratamiento de un paciente fumador con un cáncer de pulmón no microcítico de 4 cm de diámetro, situado en la región periférica del lóbulo superior derecho, que invade la pleura visceral y se acompaña de afectación ganglionar biliar ipsilateral. ¿Cuál de las siguientes opciones terapéuticas es más apropiada?

1.            Radioterapia sobre la afectación ganglionar y valorar cirugía con posterioridad.

2.         Quimioterapia         neoadyuvante y posteriormente valorar cirugía.

3.            Quimioterapia  inicial  y  después   valorar radioterapia.

4.         Cirugía  y  valorar  quimioterapia adyuvante posterior.

212.      ¿Cuál es la técnica diagnóstica de elección para localizar el origen del tumor primario y la extensión del mismo en pacientes afectos de síndrome carcinoide?

1.         TC toraco-abdomino-pélvico.

2.            Resonancia magnética.

3.         Gammagrafía con octreótido.

4.            Tomografía de emisión de positrones (PET).

213.      Hombre de 59 años de edad, fumador activo, con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia y alcoholismo. Refiere cuadro progresivo en los últimos 2 años de dificultad para subir escaleras con debilidad en miembros inferiores y superiores que fluctúa durante el día y mejora levemente con el  ejercicio sostenido. Ocasionalmente ha presentado episodios de diplopia. Últimamente se ha añadido tos seca persistente. Como parte del estudio se realiza un electromiograma que muestra aumentos increméntales en el potencial de acción muscular en respuesta a la estimulación nerviosa repetitiva. Una TC de tórax muestra linfadenopatía subcarinal y un nodulo de 3,1 cm en el lóbulo inferior izquierdo. Estos hallazgos son consistentes con neoplasia primaria pulmonar. ¿Cuál es el diagnóstico del cuadro asociado?

1.            Polineuropatía  paraneoplásica.

2.            Polimiositis.

3.         Miopatía asociada a alcoholismo.

4.         Síndrome  de Eaton-Lambert.

214.      Un hombre de 65 años, sin otras enfermedades asociadas y con buen estado general, presenta una recaída metastásica hepática de un adenocarcinoma de colon por el que había sido intervenido hace 3 años. La TC demuestra que las lesiones hepáticas son múltiples y afectan a todos los segmentos. El estudio molecular de la biopsia hepática muestra mutaciones de K-ras. ¿Qué            tratamiento inicial considera más adecuado para el paciente?

1.            Trasplante hepático.

2.            Quimioterapia y anticuerpo anti-EGFR (cetuximab).

3.         Quimioterapia protocolo FOLFOX.

4.            Tratamiento  paliativo  de  los síntomas sin administración de quimioterapia.

215.      Para mejorar el control sintomático en Medicina Paliativa se emplean fármacos con variados mecanismos de acción. Señale el grupo terapéutico que no se emplea como analgésico o coadyuvante en el control del dolor.

1.            Opiáceos.

2.            Antidepresivos tricíclicos.

3.         Agonistas dopaminérgicos.

4.            Anticomiciales.

216.      Mujer de 89 años diagnosticada de un adenocarcinoma de colon con metástasis hepáticas. Acude a la consulta tres semanas después del diagnóstico con estreñimiento de tres días de evolución sin náuseas ni vómitos. A la exploración clínica el abdomen es blando, depresible y con ruidos presentes. La paciente toma 20 mg día de cloruro mórflco desde el diagnóstico,  con dolor abdominal  controlado. ¿Cuál considera  que  es  la  actitud terapéutica más adecuada?

1.         Bajar dosis de opioides a la mitad.

2.       Pautar un laxante osmótico y comprobar mediante un tacto rectal que no exista impactación fecal.

3.         Pautar un procinético.

4.         Realizar una TC urgente ante la sospecha de obstrucción intestinal.

218.      Una mujer de 80 años ingresa  en  el  hospital  para estudio de anemia tras ser llevada por sus hijos  a  Urgencias  por  rectorragia  y decaimiento físico. Clínicamente  se  encuentra  estable. Está diagnosticada de deterioro cognitivo, con ideación y juicio frecuentemente incoherentes  alteraciones  conductuales,  para   lo  que  toma risperidona. Se  sospecha  neoplasia  maligna de colon y se plantea realizar una  colonoscopia. Usted verifica que la paciente es incapaz de entender   adecuadamente   lo  que   se   le explica sobre tal prueba, su naturaleza, objetivos, posibles complicaciones, o sus consecuencias diagnósticas y eventualmente terapéuticas. En tal caso:

1.         Queda relevado de presentar un consentimiento informado a la paciente, y se considera suficiente su criterio como médico para que se realice la colonoscopia.

2.         Solicita la comparecencia del Juez para que autorice la prueba, ante la incapacidad intelectual de la enferma para decidir convenientemente por sí misma.

3.       Por no tener capacidad para decidir, deben hacerlo por ella sus familiares, debiendo quedar constancia escrita de su aceptación en el impreso de consentimiento informado.

4.         Es jurídicamente aceptable un acuerdo entre el  médico  y  los  familiares de  la enferma basado  en  un  consentimiento   informado verbal para que se practique la colonoscopia.

219.      Un paciente de 76 años, diagnosticado hace unos 18   meses   de   adenocarcinoma   de  estómago irresecable,  con  extensión  locorregional  y en tratamiento    con   quimioterapia.  Ingresa   por intolerancia a la ingesta por vómitos  reiterados,  con fiebre y disnea. Se comprueba radiológicamente progresión de la enfermedad tumoral  y  una   bronconeumonía   bilateral  con insuficiencia     respiratoria,    deterioro     de   la función  renal  y coagulopatía. Se decide iniciar antibioterapia de amplio espectro y nutrición e hidratación por vía parenteral, pero el paciente expresa su  negativa  a  todo  ello. En este caso concreto:

1.         Su médico está obligado a instaurar un tratamiento, aún en contra de la voluntad del paciente, si éste sufre una situación clínica amenazante para su vida.

2.            Plantearemos la situación a sus familiares o representante legalmente designado y actuaremos de acuerdo con ellos, aunque su opinión no coincida con la del paciente

3.            Informaremos al paciente de los pros y de los contras de su decisión, y respetaremos la que adopte, aunque pueda conllevar un desenlace fatal.

4.       Está indicado no emprender otro tratamiento que no sea el de sedación por sufrir neoplasia terminal.

Respuesta 3. Cambio. Me indican los expertos en Cuidados Paliativos de mi centro que la ley indica que informemos y que se tome la decisión compartida. Será la ley pero esta pregunta plantea hacer un claro encarnizamiento terapéutico y le ampara al médico que lo propone, según esto.

220.      Mujer de 40 años con un carcinoma de  recto a 8 cm del  margen anal. Se le propone como  mejor tratamiento una intervención quirúrgica de resección del tumor y se considera con ella la posibilidad  de  que  una  ostomía  transitoria o definitiva   sea   necesaria.  La   paciente rechaza esta  posibilidad  con  firmeza. ¿Cuál debe ser la actitud del cirujano?

1.         Descartar la intervención quirúrgica y proponerle un tratamiento con radio quimioterapia aun sabiendo que no tiene los mejores resultados.

2.            Acometer         la            intervención  quirúrgica  y realizar la ostomía si con ello se extirpa toda la enfermedad de  la  paciente,  dado que es el mejor tratamiento para ella.

3.            Comenzar   la   intervención   y   evaluar la necesidad   de   una  ostomía,   y  si  fuera necesaria, detener la intervención para  no realizarla.

4.         Obtener  el consentimiento de  los  padres o marido y declarar a la paciente incompetente para la toma de decisiones.

228.      Valora a una paciente con dolor pélvico en la que la Rx simple muestra lesiones osteolíticas y osteoescleróticas en huesos ilíaco y femoral. Señale la respuesta INCORRECTA.

1.            Solicitaría un mapa óseo incluyendo cráneo y parrilla costal.

2.            Solicitaría una determinación de  fosfatasa alcalina ósea.

3.         Iniciaría terapia hormonal estrogénica.

4.         Los            bifosfonatos            endovenosos     como pamidronato y zoledronato son una opción eficaz en este problema.

233.      Mujer de 32 años con test de gestación positivo y amenorrea de 9 semanas. Consulta por hiperemesis gravídica de 6 días de evolución y metrorragia escasa de 3 horas de evolución. En la exploración se comprueba sangrado escaso de cavidad uterina y útero aumentado como gestación de 14 semanas. En el estudio ecográfico presenta imagen intrauterina en copos de nieve   y ausencia de saco gestacional intraútero. La determinación de beta-HCG es de 110.000 mUI/mL. Tras evacuación por succión y curetaje se diagnostica de mola hidatiforme completa. En el seguimiento posterior está indicado:

1. Tratamiento con metotrexate y ácido folínico semanales hasta normalizar las cifras de beta-

HCG.

2. Determinación semanal de B-HCG hasta que tres consecutivas sean negativas, después determinación mensual hasta completar el año.

3. Realización de TC cerebral y torácico cada 3 meses durante 1 año.

4. Realización de radiografía simple de  tórax cada 3 meses durante 1 año.

Se admiten comentarios y discrepancias. Luego vendrán las impugnaciones, la elección y un cambio en sus vidas para muchos. En el camino nos iremos viendo. Vuelvo a mi cueva a seguir durmiendo...