domingo, 17 de julio de 2016

El jardín



No me mandaba nadie meterme en este jardín, y por desgracia en las redes es fácil acabar uno enredado y al tocar un tema delicado, sensible y polémico, es fácil salir escaldado, marcado y un poco troleado.

Así que mis disculpas por adelantado si piso algún callo, pero es que no me puedo callar. Con el mayor de los respetos hacia el sufrimiento humano por el dañino cáncer, lo tengo que poner por escrito.

Allá voy: Me llega por varias vías (facebook, email) una petición de change.org, titulada nada menos que "nadie atiende el cáncer de mi marido", donde se afirma que "Osakidetza: Cruces necesita oncólogos de guardia" y se relatan lacrimógena y demagógicamente dos situaciones, del esposo y de la cuñada de Ruth, donde fueron atendidos en Cruces en horas de servicio de guardia por médicos no oncólogos. Afirma que son muy buenos estos no-oncólogos, pero entiendo que les llama poco menos que inútiles a la hora de atender de guardia a pacientes oncológicos (y los lectores del panfleto se tragarán que las emergencias de un paciente con cáncer son una entidad particular algo esotérica que sólo compete al chaman-oncólogo). Así se termina pidiendo "Por todo ello, le pido al Osakidetza que garantice un servicio de oncología de calidad y que incluya guardias en el Hospital de Cruces."

Para mí, es un cúmulo de despropósitos, y si firma suficiente peña, puede que se consiga el cambio, pero insisto en que para mí está muy descaminado. Explico por qué:

Dividir la Medicina en especialidades es poner puertas al campo. Al final hay muchos médicos que saben mucho de un poco, otros cuantos que saben un poco de muchas cosas. Pero no hay dos médicos iguales. En nuestro sistema, de una sostenibilidad delicada, ¿qué se necesita para atender bien a los enfermos de cáncer?  En primer lugar la red de asistencia que tenemos es perfecta. Llegado al oncólogo (y a los comités multidisciplinares de cada cáncer en los que el oncólogo se integra), al paciente se le traza un plan de asistencia, que incluye todas las novedades y toda la filosofía que os he ido contando en mis blogs, en mis charlas y en mis clases. Y se le va haciendo cosas en consulta o en Hospital de Día. Pero a menudo el plan descarrila, y el cáncer o la naturaleza humana y mortal del paciente plantea retos médicos. Pues bien, muchas veces no somos los oncólogos los que más sabemos de esos descarrilamientos. Los equipos de urgencias nos dan cien vueltas a la hora de decidir y tratar en minutos enfermos graves, los equipos de cuidados paliativos nos dan cien vueltas a la hora de apoyar, aliviar y acompañar a los enfermos al final y los especialistas en atención primaria (y elijo el término especialistas con especial cariño, además de porque lo son) pueden resolver eficientemente el 80% de los problemas que acaezcan durante el viaje de la enfermedad oncológica, vaya ese viaje al puerto de la curación o nos lleve a visitar a Caronte (o a San Pedro, según creencias).

No todo es blanco o negro: Hay dos puntos donde yo pondría un oncólogo: En la puerta del hospital por las mañanas, para que valore el flujo general de pacientes con cáncer en urgencias. Yo estuve un tiempo en ese puesto, precisamente en Cruces y muchas situaciones que ingresan para organizar o reorganizar el plan del paciente se pueden retomar eficientemente sin ese ingreso, recurriendo a los demás recursos sanitarios. 

El segundo punto me llevó a un agrio debate con nuestro excelentísimo consejero de salud cuando éste era mi gerente en Basurto (me temo que no soy santo de su devoción aunque hemos compartido trinchera cuando éramos compañeros de estudios y de residencia). Los hospitales de día (que funcionan mañana y tarde, y no noches ni fines de semana) tienen un montón de cosas superespecializadas que sí pueden requerir el consejo en vivo y en directo de un oncólogo. En Cruces lo teníamos (y creo que sigue habiéndolo) y en Basurto, aunque largamente reclamado, se me contestó, que el médico de guardia, "de otra especialidad, por ejemplo internistas" (en palabras de Ruth, que les llama "sustitutos") estaba plenamente capacitado y así se hacía en muchas partes del mundo. Así que discrepo a dos bandas: Estos médicos (yo me incluyo, porque sí hago guardias de médico en el mismo pool de los "sustitutos" y atiendo en mis turnos por igual fiebres, hemorragias, dolores, ictus y vértigos en pacientes con cáncer y sin cáncer) están plenamente capacitados como médicos y no tienen más limitación para ejercer que la cantidad de estudio que nos exige esta esclava profesión, y más aún ante problemas médicos graves que lleven a ingresar al paciente. A menudo el que sobra es el oncólogo: Complicaciones quirúrgicas, que obviamente no operamos nosotros, necesidad de endoscopias y radiologías intervencionistas, cuidados intensivos, reanimaciones, unidades coronarias, infecciosas y un mar de especialidades médicas o médico-quirúrgicas que al día siguiente o el lunes siguiente tomará cartas en el asunto. Es axiomático que ingresar con una complicación y un cáncer supone la parada de todo el plan de tratamientos previsto y la necesidad de generar uno nuevo en la consulta, después del alta. Pero donde los oncólogos sí aportamos calidad diferencial es durante la actividad del hospital de día, que ahí sí hay una superespecialización que se puede escapar al resto de médicos.

¿Qué creo yo que da conceder esa petición de change.org que en una primera lectura me pareció razonable? Que esté un titulado en oncología médica, preferible el oncólogo particular del paciente, si lo hubiere, acompañando en esas horas, sin aportar nada más que el apoyo moral, sin aportar nada extra a lo que haría un Médico (curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre, atribuyen a Hipócrates). Y un Médico de Guardia sabrá atender problemas agudos y emergentes, y según de qué especialidad sea, seguro que es mejor para el paciente en temas en los que sea más experto que yo.

Paso de puntillas un último e impopular punto: ¿Podría nuestro sistema pagar el tenerme a deshoras para acompañar a pacientes sin aportar nada más a lo que ya tenemos (insisto en que es mi opinión, creo que fundada)? Me temo que no, que no sería asequible. Pero es que aunque lo fuera, si no vamos a aportar nada más, no debemos gastar el dinero público en eso.

No sé si he sido suficientemente claro en la explicación, yo lo veo así y creo tener fundamentado lo que veo. Pido de nuevo disculpas si a alguien he ofendido y salgo del jardín, espero que sin muchos arañazos de los zarzales.  

miércoles, 15 de junio de 2016

Lo mejor de ASCO



Se ha celebrado en Chicago el mayor congreso mundial de oncólogos, el de la asociación americana de oncología clínica, ASCO, la meca del cáncer. Entre el 3 y el 7 de junio unos 30.000 asistentes han presenciado los mayores avances en la lucha contra el cáncer. Es impresionante el número de nuevas medicaciones e indicaciones que está aprobando la agencia americana FDA. Unas 33 en 2015, van más de 16 en 2016.

El congreso es lo más, y se puede seguir por completo sin ir hasta allí, video a video, por una "módica" suscripción. Grandes promesas de avances, incluso el vicepresidente de los EEUU, Joe Biden dio una charla. Y la estrella, la inmunoterapia. Como describe el corresponsal científico del Dr. López Vega, "dicho en sensato, los linfocitos descoyuntarían al cáncer, pero les refrena un interruptor propio (PD-1), presionado traidoramente por un dedo del tumor (PD-L1). Esta canción triste de Hill Street puede revertirse al bloquear selectivamente el interruptor o la señal."

Por eso, lo que más me ha llamado la atención ha sido la ponencia de Anthony Tolcher, de San Antonio: Ensayos clínicos de inmunoterapia: ¿Mejores tratamientos o una burbuja? En un ejercicio de escepticismo contracorriente empieza con un caso clínico: 24 años, varón, con extensas metástasis pulmonares refractarias a los tratamientos existentes entra en un ensayo. A la cuarta infusión está en remisión completa, que es duradera. La promisoria medicación además es activa en cáncer de pulmón y en cáncer de vejiga. El futuro se presenta brillante para agentes similares.

En la siguiente diapositiva aclara que no habla de PD1. sino de la década de los 70, el cáncer en cuestión es un tumor germinal no seminomatoso, la medicación el cisplatino y los más de 25 citotóxicos desarrollados en las décadas siguientes no tuvieron, como se sabe, el mismo efecto curativo.

Yo puedo añadir que viví la ilusión del interferón, la interleukina2, incluso el transplante autólogo con quimioterapia a dosis altas para el cáncer de mama con metástasis. Cuando levantó la voz el Dr.Gabriel Hortobagyi en los 90 para pedir cautela en este último tema, el mundo le miró con condescendencia. Cierto que faltaba evidencia, pero parecía tan claro que iba a ser tan grande el avance... Hasta que pillaron al investigador que mejores resultados tenía, y resulta que se había inventado los datos y le borraron de la oncología, se demostró en estudios serios que no iba la cosa y se acabó la ilusión por transplantar.

¿En qué quedará el bloqueo de los puntos de control inmune? A Tolcher le han mirado con la misma condescendencia cuando hablaba de la burbuja de los tulipanes (llegó a valer más un tulipán que una casa en Holanda en 1636) y pedía cautela. Es difícil mantener la serenidad cuando la esperanza de avances es tan grande (y la perspectiva de coste también), y es verdad que la oncología que empecé a estudiar en 1983 ha cambiado mucho y para mejor. Pero también nos hemos llevado muchos chascos, hemos visto que la biología del cáncer es más compleja de lo que se pensaba y aunque sabemos mucho más, que lo del interruptor y el dedo, y su bloqueo pueda ser la panacea levanta algún recelo.

Seguiremos informando.

sábado, 7 de mayo de 2016

Literatura fantástica. Fantástico.



Leo poco últimamente, y no soy muy de literatura fantástica, pero éste, como el anterior, me lo he leído de un tirón. El estilo desenfadado y directo de Ana engancha. Recomendable cinco estrellas

viernes, 6 de mayo de 2016

Ya está



Felicidades a todos los que os vais a incorporar a trabajar de médicos internos residentes. Gracias a JM (GangasMIR) por su ingente trabajo

Y a los que os habéis quedado más o menos en puertas (malditas pájaras), recordaros la importancia de volver a empezar sin desfallecer. No se puede brillar en todas las maratones, y el examen MIR es lo más parecido a una maratón. Se puede lograr a la segunda o a la tercera, que no son notarías (¿os he contado alguna vez que yo empecé a preparar notarías muchos años después de sacar el MIR?, y eso sí que era difícil. Abandoné a la segunda semana...) Entrenar, entrenar, entrenar. Y las academias (sin citar ninguna) son los mejores entrenadores (no, no tengo comisión de ninguna). Consejo de andar por casa: Si sois disciplinados, estudiad por vuestra cuenta para la segunda vez. Si no lo sois, y tenéis posibles, tantead un cambio de método-academia.

Y me tienta ir de incógnito el año que viene a hacer el examen, como ha hecho un profe de academia,  con grandes conocimientos de MIRicina y ha quedado de vicio (segundo o así). Seguro que yo no luciría tanto. Pero me recuerda la diferencia entre campeón y maestro. Campeón gana, conociendo los entresijos de su competición. Maestro enseña. Y sabe los entresijos de su arte. Siempre aprendiendo. Eso es la Medicina.



domingo, 14 de febrero de 2016

RESPUESTAS DEL MIR 2015-16


Al final hemos sido 61 voluntarios, con un % global de aciertos (mirando, claro, nada que ver con el examen a tiempo real del día 4 de febrero) del 93%.

Día Internacional del Cáncer Infantil



Se celebra mañana día 15 de febrero, y el Departamento de Salud del Gobierno Vasco anuncia que centralizará su atención en los Hospitales Universitarios Cruces y Donostia, que se coordinará en lo posible para evitar desplazamientos innecesarios, que mejora la asistencia y la colaboración con centros internacionales con la concentración, que son unos 80 pacientes nuevos cada año, con una supervivencia del 75-80% (ya quisiéramos algo parecido para los cánceres del adulto).

Que se ampliará la edad oncopediátrica hasta los 18 años y entiendo que se intentará un enfoque integral en todos ellos, no solo médico. Incluyendo el apoyo de todas las opciones de hospidom en los poquitos en situación terminal que lo necesiten.

No soy muy de días aislados de celebración cada año, veréis que ni mención había hecho hoy al Santo del Día o del Cuore, pero aplaudo desde aquí esta iniciativa institucional.

Lo más importante de hoy


Buenísima acompañada de un albariño barato. Siempre con cebolla y para garantizar la jugosidad (si se me permite el palabro) siempre con uno o dos huevos más que patatas (si son muy grandes no lo dudéis, hasta tres),

Y si estáis para recetas, una digna de un triste domingo sin sol: Alubias con almejas y puerro. Un hallazgo del trasteo cocineril. Puristas de "les fabes" o de la cocina ortodoxa, no sigáis leyendo. Para el nutrido resto: Para cuatro personas (o dos muy tragones)

Un tarro de cristal de alubia blanca cocida, un puerro grande o dos pequeños, medio kilo de almejas buenas, aceite de oliva virgen extra y sal.

Se puede hacer con alubia blanca, medio kilo a remojo la víspera, y luego cocerla a presión (diez minutos) o con paciencia una hora con agua y sal.  Si se opta por la preparada, yo suelo quitar el agua del tarro y la lavo para neutralizar el sabor del conservante y la pongo en una cazuela.

El puerro lo troceo muy fino y lo rehogo en un chorrito de aceite en la sartén a fuego vivo, removiendo hasta que se ve hecho, y se lo añado a la cazuela.

Seguido, las almejas a la misma sartén, con otro chorrito de aceite y sal. Vemos como se van abriendo en unos minutos. Si alguna se niega a abrir la retiramos, dije almejas buenas, ¿qué te han vendido?. Las demás, con sus jugos, las añadimos a la cazuela, y si preferimos caldoso el guiso, medio o un vasito de agua (o de albariño). Le pegamos un hervor a todo para que ligue, removiendo con suavidad, con cuchara de palo, que no se rompan las alubias y yo no le pondría nada más. Bueeeeno, si acaso un poco de perejil, y a la mesa. Ya me contaréis, plato fácil de cuchara y resultón.


sábado, 13 de febrero de 2016

Robocop


Karate con Steven Borkowsky y Shu Takahashi en la Japan Karate Asociation de Brooklyn y con Andoni López en The Masters de Basauri; patinaje sobre hielo en el Rockefeller Center y Central Park de Nueva York y sobre ruedas en la Plaza Jado de Bilbao y me tengo que hacer un esguince del ligamento lateral interno de la rodilla buena (menos mala) en un resbalón en un charquito inocente en la cocina de mi casa.

Cómo duele, es impresionante lo que mejora con una rodillera robocop con refuerzos metálicos laterales. Y como hizo crack, esperando a la resonancia el próximo martes. Espero que no haya que entrar a ver la rodilla por dentro...

En la última guardia me quedé de palique con las cirujanas a las 12 de la noche. Resulta que iban a operar un apéndice por laparoscopia y me invitaron a verlo. Menudo espectáculo, es impresionante, la técnica y la tecnología. Y pensar que en la edad media te daba apendicitis, peritonitis, cólico miserere y palmabas tal cual, y ahora además de curarte sales en una televisión donde se te ve cómo eres realmente por dentro. Que al menos en esa tele todos somos iguales.

viernes, 12 de febrero de 2016

Do not feed the troll

Imagen de bitsocialmedia.com

Durante la corrección del MIR, más de 47, todos a la vez, he intentado ser exquisito y no pisar ningún callo. Pero no se puede ser asquerosamente correcto todo el rato. Por eso cuando sabes que tienes "toda" la razón y tu compañero ha elegido la respuesta mal, le sugieres sutilmente con tus mejores argumentos que la respuesta es otra. Así ha ocurrido en casos de discrepar durante la corrección de MIR 2.0, y debo decir que también al revés. Yo antes de pronunciarme he adoptado un papel pasivo, he buscado en fuentes solventes la respuesta e incluso me he desdecido (o es desdicho?) sin problemas y "toda" la razón la tenía el otro (u otra). PERO, cuando los Ginecólogos eligen en la pregunta 31 teratoma maduro y los libros y mis patólogos dicen que la presencia de elementos neuroectodérmicos y embrionarios lo convierten en inmaduro, se lo he comunicado para que lo cambien. Víctor (no os perdáis su interesante blog) me ha hecho caso a la primera, agradecido de que le señale el fallo, y lo ha cambiado. La otras, una como quien oye llover (o a un troll). La otra me seguía discutiendo que en sus libros eso no viene y ha empezado a tratarme de usted, con una frialdad en su empecinamiento que me ha hecho pensar si realmente seré un trollecito en potencia.

En fin, una gran experiencia haber corregido con todos vosotros ellos (el día 15 el ministerio aclarará este y otros misterios con la lista de respuestas), y gracias de nuevo en superlativo al otro Víctor, el promotor de esta nueva edición MIR2.0.

Y hay un tercer víctor, Emilienko, el iniciador de esta rápida corrección online hace unos añitos ya. La semanita que nosotros estábamos buscando la correcta y alucinando con este atípico MIR, el estaba triunfando con la lectura de su tesis doctoral. Felicidades, nuevo Doctor.

jueves, 11 de febrero de 2016



Más imágenes:

16. Un caso con sífilis secundaria en la palma de la mano, 17. Un caso de inmunodeprimido con una placa de tórax con un pulmón colapsado y el otro con un infiltrado difuso horrible. Hay quien ha contestado bulla rota con neumotórax, otros dicen que es un Pneumocystis con el correspondiente neumotórax (no sabía yo que eso pudiera pasar). 18. Un caso con un glomérulo. 19. Un patrón radiológico (miliar, dicen los expertos), 20. Una placa de abdomen con un cálculo coraliforme roto, 21. Un largo caso con una placa de tórax con un infiltrado, 22. Un largo caso con acropaquias y TAC de fibrosis pulmonar, 23. otro caso con una enorme hernia diafragmática, 24. una TAC craneal con un hematoma subdural, 25. un caso de cáncer con metástasis vertebrales y compresión medular, 26. un niño con un Perthes, 27. unas placas de piernas con tres hallazgos, EXCEPTO (artritis psoriásica, creo), 28 y 29 unas gráficas de artículos (un meta-análisis y un ensayo del NEJM), y la treinta, una pobre niña toda brotada de una horrible erupción necrosante de piel y mucosas.

Y llegados aquí, mis opositores, cogieron aire: Aún les quedaba por responder doscientas cinco preguntas más.

Añadir que este año además ha habido menos preguntas de estadística (diez en vez de veinte), preguntas raras como la de Juan y Sofía y el Facebook, y menos preguntas en las que salga algún tipo de cáncer ("sólo" cincuenta y ni un TNM, ahora que todo el mundo se los estudiaba). Más información en las páginas del ministerio, en wikisanidad, y como siempre, en MIRentrelazados.

Suerte a todos

Imágenes del MIR


La primera imagen del MIR del 6.2.2016 es de anatomía. Dos dibujos donde se nos señala un cordón amarillo que va por la región posterolateral de la rodilla y acabalga el cuello del peroné. Uno piensa en el ciático-poplíteo externo y elige qué falla si se avería: Dos territorios sensitivos y dos capacidades motoras. Nos quedamos con la extensión (flexión dorsal) de tobillo y dedos. Susto inicial, luego no era para tanto. La segunda es una RMN craneal sagital, creo que en T1. Numera cuatro estructuras y pregunta cuál contacta con el acueducto de Silvio. Supongo que el cuarto ventrículo, busquen ustedes. No sé que le hizo el pobre Silvio a la Terminología Anatómica (sabios de referencia de Wikipedia), la cual desaconseja el uso de Silvio, por considerarlo antiguo y obsoleto (sic).

La tercera, una guarradilla rojiza (campo quirúrgico), donde nos sitúan en una tiroidectomía. Suponemos que lo que señala la pinza será el nervio laríngeo recurrente. Si nunca has operado un cuello sabrás que no es el conducto torácico, pues como su nombre indica, no está en el cuello. Pero las otras opciones también son de nervios. Y el examinando, también de los nervios. Menuda entradilla al examen. Todos esperando 17 imágenes y 34 preguntas a dos por imagen, menos trabajo, y a veces con la segunda te daba alguna pista para la primera, y hala, a cambiar el chip.

La cuarta, un corte coronal de TAC de la tripa. Un caso largo de paciente mujer con cáncer de páncreas. La pregunta, que no me la sabía, es que vena falta por estar trombosada por infiltración tumoral. Toma ya. Consejeros radiólogos me indican que la que no se ve la vena esplénica.

La quinta un ganglio con una zona sin celulitas. Será caseum? (sí, si lo era). Además te hablan de eritema indurado (de Bazin. Tuberculosis, vamos)-

La sexta, una boca horrible con encías hipertrofiadas. Fenitoína, sí. La séptima,  un cáso clínico con un ECG de taquicardia (WPW si no me equivoco), octava otro caso con una coronariografía, se pide elegir un grupo de cambios en el ECG que se correlacione topográficamente con la coronaria obstruída, la novena un ecocardiograma con caso clínico de una enfermedad (creo que resulta ser una miocardiopatía hipertrófica hereditaria) de la que preguntan la FALSA, cómo odio este tipo de pregunta negativa. Con la décima, un aneurisma disecante de aorta y unas preguntas de la clasificación de De Bakey (que me chivan que ya no se usa) creo que ya se habían cargado el ánimo de los 11.216 aspirantes.

Pero no se vayan, que hay más: La undécima (que no onceava, que es uno entre once), otro minicaso con una TAC de abdomen donde los que no sabemos TAC tenemos que busca la inflamatoria intestinal, la 12ª un líquido ascítico turbio saliendo en jeringa, hemos de adivinar que NO contiene (tiene pinta de tener todo tipo de porquerías, parece quiloso, la de los pocos triglicéridos se cae entonces). Trece, un caso largo de un anciano vasculópata con una placa de abdomen simple y el colon dilatadísimo (Ogilvie), Catorce, un caso larguísimo con TAC de abdomen (quiste pancreático con ascítis pancreática?), quince, UN FROTIS con un hematíe normal, y un montoncito más claros, con un caso de mujer multípara, ¿anemia ferropénica?

Bueno. Si tenéis ánimo, pongo otra entrada con las otras quince y prometo no dar mucho más la murga con el tema MIR.

domingo, 7 de febrero de 2016

Primeras impresiones


A primera vista cambia la sensación de elegir entre cinco a elegir entre cuatro. Parece que va a ser más fácil y es una falsa impresión. Preguntas trampa, alguna abigarrada de las de incorrecta no excepto, alguna larguísima y otras de esa me la sé, pero me preguntan justo lo que no. También me ha comido un poco la moral que las preguntas de imagen no van pareadas como el año pasado (una imagen, dos preguntas), supongo que descentra un poco encontrar un examen con novedades. Iré detallando ejemplos y contenidos. Espero que la distribución final ordene a los examinandos por méritos de conocimiento y estudio, eso se pide a un examen MIR, no? Supongo que la academia para prepararse, si nunca has ejercido la medicina, es imprescindible. O creéis que los profesores de la Uni tendríamos que enseñar mas Miricina, en vez de insistir en enseñar (o eso pensamos, daría para otro debate) Medicina?
Contestadas a vuelapluma las 30 primeras, qué cosas más raras estudian los médicos. Sin haberlo preparado, he tenido que buscar los detalles en libros de consulta (y en San Google).
Os dejo, pues, que me voy a poner en serio con las respuestas oficiales de MIR 2.0 (que si no, me pilla el ministerio, que sacará la plantilla de respuestas el día 15. Tanto les costaría sacarla hoy, el día después?)

sábado, 6 de febrero de 2016

Otro día mundial


Celebróse de nuevo el día mundial del cáncer, 4 de febrero. Y aunque ya sabéis que soy fan del Memorial Sloan Kettering Cancer Center y del Dr Baselga, confirmo que está totalmente justificado
(y eso que NO soy fan del abc): Fabulosa entrevista.

Santa Águeda


Se celebró ayer, cantando por las calles del País Vasco, Santa Águeda.

Patrona de las pacientes de cáncer de mama. A ellas (y ellos) dedico esta entrada.

Nada mejor para comenzar un blog que comentar el notición del día: Hoy se está celebrando el examen MIR: 34.253 aspirantes a la formación sanitaria especializada optarán este sábado, 6 de febrero 2016, a 7.502 plazas convocadas

Articulo publicado en casiMedicos.com: http://www.casimedicos.com/mir/
Y como cada año, la iniciativa de Emilienko, que se adelanta a la corrección oficial gracias a la colaboración desinteresada de más de 40 expertos profes. Este año, contrareloj por culpa de la saturada agenda de Emilio (o de que se está haciendo mayor ;-)) de pocas no hay. Pero va Victor J. Quesada y recoge el testigo y ya estamos movilizados todos. Os iré dando cuenta de este y otros temas.

Os quiero, queridos alumnos. Que ya os echaba de menos.